A macskák eosinophil granuloma komplexe (angol nyelvű rövidítése EGC) a külföldi szakirodalomban régóta szereplő, Magyarországon is előforduló betegségcsoport, amellyel praxisukban a szerzők is többször találkoztak. Mivel a témában magyar nyelvű közlemény ezidáig nem jelent meg, hasznos lehet egy irodalmi összefoglaló és néhány jellegzetes, a Budai Kisállat Klinikán előforduló eset ismertetése.
A kórkép leírása régen megjelent az állatorvosi szakirodalomban, és szintén évtizedek óta elfogadott az a megközelítés, amely - elsősorban patológiai jegyek alapján - egy komplexbe sorolja a három klinikailag eltérő entitást: az eosinophil vagy indolens (ajak-) fekélyt, az eosinophil plakkot és a lineáris vagy collagenolysises granulomát.1,2 A betegséggel kapcsolatban az eredeti, önálló kutatási eredményeket ismertető publikációk száma viszonylag csekély, az egyes szerzők saját megközelítésük mellett többnyire néhány alapcikkre hivatkozva foglalnak állást.
Ahogyan a klinikai besorolás is nagyobbrészt hagyományos, a kezelési kísérletek is évtizedek óta változatlanul (glükokortikoidok, progesztagének, immunmoduláns szerek, antibiotikumok, diéták, sugárterápia, ill. hagyományos lézer- és kriosebészeti beavatkozások). A betegség oktanát illetően, ha lehet, még nagyobb a zűrzavar. A legelterjedtebb felfogás a parazitás vagy allergiás eredetet fogadja el, de mikrobás (gombás, baktériumos, ill. vírusos) és autoimmun kóroktan mellet is merültek fel adatok. Talán nem véletlen, hogy egyes szerzők "eosinophil granuloma confusiót" emlegetnek.3
Jelen cikkünkben a klasszikus besorolási séma alapján tárgyaljuk a kórképet, részletesen ismertetve a szóbajöhető etiológiai tényezőket, a klinikai formákat és a terápiás lehetőségeket.
Kóroktan
Az a tény, hogy a macskákkal foglalkozó monográfiák és a bőrgyógyászati szakkönyvek többnyire az "ismeretlen vagy összetett oktanú betegségek" fejezetcím alatt tárgyalják, sugallja, hogy a macskák eosinophil granuloma komplexe nem tartozik a tökéletesen felderített etiológiájú bántalmak közé. Az egyes elváltozások kórszövettani vizsgálatával megállapított (nem egyenlő mértékű) eosinophil sejtes beszűrődés és az egyes klinikai formáknál (eosinophil plakk, lineáris granuloma) ezt jellegzetesen kísérő véreosinophilia alapján, először a parazitás és az allergiás eredet vetődött föl. A parazitás fertőzöttséget azonban nem tudták igazolni, sőt a kórkép biztosan parazitamentes SPF állatokon is megjelent.8 A parazitás infestatio okozta hypersensibilisatio ugyanezen ok miatt megkérdőjelezhető. A parazitaellenes kezelések során tapasztalt javulást az adott gyógyszerek (levamizol, tiabendazol) esetében immunstimuláns hatásukkal magyarázzák, amit kísérleti körülmények között igazolni is tudtak.7
Természetes és mesterséges körülmények közötti szúnyogcsípés hatására néhány nap alatt spontán gyógyuló, de szövettanilag az EGC-vel azonos elváltozást írtak le.12
Az allergiás jelenségeknek a kórképben játszott szerepét támasztják alá azok a közlemények, amelyek pl. eliminációs diéta hatására remisszióról számolnak be. Egyes szerzők azonban az ilyen eseteket egyértelműen más kategóriába (étel-hiperszenzitivitás) sorolják.3
Más kutatók eredményeik alapján élő kórokozók szerepét feltételezik. Az elváltozásokban elektronmikroszkóppal calicivírusokat mutattak ki, tenyésztést azonban nem végeztek.6 Hosszas irodalmi polémia alakult ki a FeLV-fertőzöttséggel való összefüggés tárgyában; az újabb cikkekben az elutasító álláspont van túlsúlyban. Mások (ugyancsak morfológiai vizsgálatok során) gombákat és baktériumokat észleltek és antibiotikumos kezeléssel klinkai javulást tudtak elérni.3 Ezeket az eredményeket azonban többen vitatják és a hatást az antibiotikum aspecifikus, immunmoduláns hatásának tulajdonítják.
Érdekes cikkek láttak napvilágot a betegség esetleges genetikai ill. autoimmun hátterét illetően. Vírus- (FeLV, FIP) és parazitamentes SPF macskapopulációban való jelentkezése alkalmával, 19 szövettanilag igazoltan EGC-s macska közül 12-nek a vérében tudtak immunfluorescens vizsgálattal keringő antiepithelialis ellenanyagokat kimutatni.8 A közlemény szerzői a pemphigushoz való hasonlóságot hangsúlyozzák. Az elváltozásokból készített szövethomogenizátummal más macskában nem sikerült tüneteket kiváltani, de az egyik testtájékról a másikra végzett autológ transplantatio megeredt. Utóbbi eredményt nem sikerült konzekvensen reprodukálni.9
Egyes szerzők szerepet tulajdonítanak még mechanikai hatásoknak, vagyis az adott testrészre irányuló állandó nyalogatásnak is.
Az eddigiek alapján látható, hogy az eosinophil granuloma komplex oktanát illetően egyértelmű eredmény csak a jövőbeni kutatásoktól várható.
Tünetek, diagnosztika
Az EGC-nek három típusos megjelenési formája van: az eosinophil (ajak-) fekély (indolens fekély), eosinophil plakk és a lineáris vagy collagenolysises granuloma.
Az ajakfekély általában középkorú macskákon (a statisztikai átlagkor 6 év volt)4 jelentkezik; a nőstényeken kb. háromszoros gyakorisággal a kandúrokhoz képest. Az esetek zömében a felső ajkon látható néhány millimétertől 1-2 centiméteres nagyságig. Széle kissé kiemelkedő, közepe besüppedt vagy sima. Színe rózsaszíntől lilásig változhat esetenként sárgás árnyalattal, felülete hámfosztott. Általában fájdalmatlan és nem viszket, az állat jó általános állapotú, jó étvágyú. Hosszas fennállás után az eosinophil fekély ritkán laphámrákká vagy fibrosarcomává alakulhat. Szövettanilag vizsgálva többnyire a neutrophil granulocyták, plazmasejtek és histiocyták dominálnak. Az eosinophil sejtek száma kevés, helyenként collagenolysises gócok találhatók. Szisztémás eosinophilia nem észlelhető.
Az eosinophil plakk azonos gyakorisággal jelentkezik mindkét nembeli, bármilyen fajtájú, 2-4 éves macskán. Az elváltozások a hason és/vagy a combok belső felületén mutatkoznak: 0,5-10 cm nagyságú szőrtelen, hámfosztott, kiemelkedő területek, felületük nedvedző, fényes, vörös, körülöttük a szőr gyakran csapzott. Szinte kivétel nélkül erős viszketegséggel jár, az állat folyamatosan nyalja az érintett testrészeket. A diagnózis a jellegzetes kép alapján - az eosinophil fekélyhez hasonlóan - klinikai. Szövettanilag masszív eosinophil-sejtes beszűrődés, spongiosis, mocrovesiculák láthatók, valódi granulomaképződés nélkül. A képet kifejezet perifériás eosinophilia egészíti ki.
A lineáris vagy collagenolysises granuloma többnyire a fiatalabb (1 év körüli) macskák bántalma; a betegek között kétszer annyi a nőstény, mint kandúr. A testen bárhol előfordulhat, típusosan a hátulsó végtagok caudalis felületén lokalizálódik. 5-10 cm hosszú, néhány mm széles, körülírt, kiemelkedő, erythemás vagy sárgás színű képlet, gyakran összefolyó papulákból áll. Orális formája is ismert, amit sűrűn kísér az áll duzzanata. Kifejezett vér- és szöveti eosinophilia mellett a szövettani képben jellegzetes a kiterjedt collagenolysis, körülötte granulomaképződés, gyakran óriássejtes beszűrődéssel.
Az EGC mindhárom formája esetében fontos a hasonló tünetekkel járó egyéb kórképek kizárása az anamnesis és a további kiegészítő vizsgálatok segítségével. A kórelőzményben az állat kora és neme lehet informatív (ld. előbb), de - a gyakori recidivák miatt - az esetleges hasonló elváltozásokra, az alkalmazott kezelésekre és azok hatékonyságára is érdemes rákérdezni. A plakkos és a granulomás formánál az allergiás bőrpróbák elvégzése ill. eliminációs diéta beállítása az inhalatiós és ételallergiák elkülönítésére hasznos. Különösen a fejen lévő elváltozások esetében a külső élősködők okozta tünetek bőrkaparékkal való differenciálása lényeges. Ajakduzzanat esetén az acne ugyancsak kizárandó.
Terápia
Sokféle terápiás módszer alkalmazható az EGC gyógyításában. Az ajakfekély és a lineáris granuloma eseteiben spontán gyógyulásról is beszámoltak.
Az eosinophil granuloma komplex kezelésében a leggyakrabban használt szerek a glükokortikoidok. Mivel a macskák kevesebb szteroidreceptorral rendelkeznek, mint a többi állatfaj többsége, a kezelés során magasabb dózist igényelnek: 20 mg/ttkg metilprednizolon-acetát (a) kéthetente im. a tünetmentesség eléréséig vagy prednizolon 4,4 mg/ttkg/nap p.os. Az im. applikáció különösen olyan macskákon használatos, amelyek ingerlékenyek vagy amikor a tulajdonos az orális gyógyszerbeadást nem tudja vállalni. Választható a triamcinolon-acetonid (b) alkalmazása (0,5 mg/ttkg sc.). A szteroidkezelés általánosan ismert mellékhatásain kívül számolni kell azzal, hogy a betegek jelentős részénél recidiva jelentkezik, és hogy az EGC számos esetben szteroidrezisztenssé válik a kúra során.
Az igénybevehető másik nagy vegyülettípus a progeszteron-származékoké.10 A kéthetente adott medroxiprogeszteron-acetát (c) injekciók (2,2-22 mg/ttkg im. vagy sc.) mellett a legterjedtebben alkalmazott származék a megesztrol-acetát (d) 2,5-5 mg/állat vagy 0,5-1 mg/ttkg dózisban. Az angol nyelvű szakirodalom (különösen az amerikai szerzőktől származó) a potenciális mellékhatások (polydipsia, polyphagia, obesitas, általában átmeneti diabetes mellitus, különböző magatartásbeli változások, tejmirigyhyperplasia, "cushingizálódás", ritkán neoplasia, endometritis, pyometra) miatt óvnak ezen szerek használatától. Magunk a saját gyakorlatunkban ezeknek viszonylag enyhe változatait ( falánkság, elhízás) észleltük.
Szóba jöhet immunstimulációs kezelésre levamizol (5 mg/ttkg hetente háromszor p.os), tiabendazol (5-10 mg/ttkg hetente háromszor p.os) vagy kevert bakteriális antigénekből előállított készítmények használata.7 A Magyarországon is elérhető egyéb immunmodulánsok (parapoxvírusok /e/, propionibaktérium-kivonat /f/) esetleges hatékonyságáról sem irodalmi adat, sem saját tapasztalat nem áll rendelkezésre. Kísérleti eredmények tanúsága szerint a fenti séma alapján adott levamizol az esetek háromnegyed részében teljes vagy részleges gyógyulást eredményezett, kb. 50%-os fél éven belüli recidiva-aránnyal. Eredményes volt viszont a korábban szteroidrezisztenssé vált esetek levamizol-triamcinolon kombinált kezelése.7
Egyes leírásokban szerepel az EGC aránysók injektálásával való kezelése (aurothiomaleinát, aurothioglükóz /g/).
Több szerző említést tesz antibiotikumok ill. kemoterápiás szerek eredményes alkalmazásáról. 3 Trimetoprimmel potenciált szulfonamidok, cefadroxil, amoxicillin-klavulánsav adása sikeres lehet. E gyógyszerek különösen az eosinophiliás fekély kezelésében eredményesek. Sokan kétségbe vonják, hogy a hatás ezen szerek antimikrobás aktivitásának eredménye, ehelyett aspecifikus (immunmoduláló) hatást feltételeznek.
A betegség allergiás eredetét feltételezve született meg a deszenzibilizálás és a détás kezelés ötlete. Mindkettővel értek el eredményeket egyes állatokon. A deszenzibilizálást különféle inhalatiós allergének standard oldatában végezték közel egy éven keresztül.11 Az étrendi kezelés alapja az eliminációs diétára adott pozitív válasz. Az ajánlott diéta fehérje-összetevőként kizárólag bárányhúst tartalmazó étel etetése minimum 6 hétig. Mivel az otthon elkészített ételek a különböző életfontosságú vitaminokból, ásványi anyagokból és esszenciális aminosavakból kiegészítésre szorulnak, kényelmesebb gyári készítményt (i, j) használni. Pozitív válasz esetén, mely hónapok alatt várható, ezt a beteg állandó étrendjévé kell tenni.
A külsőleges kezelésnek az EGC esetében alárendelt szerepe van, régebbi munkák pl. ezüstnitrátos és triklórecetsavas ecsetelést említenek. Újabban az eosinophiliás plakk esetében speciális, abszorpciós tulajdonsággal rendelkező kötések alkalmazásával meglepően kedvező tapasztalatokról számoltak be (h).
Az elváltozások sebészi kimetszése gyógyító eredményű, de számos esetben azok kiterjedése vagy helyeződése miatt nem kivitelezhető. Történtek krio- és lézersebészeti próbálkozások is.
Az irradiáció gyenge hatékonysága mellett altatást és speciális felszereltséget igényel (a besugárzást 4-8 hétig kell végezni, 3-4 gray sugármennyiséggel).
|
AJÁNLOM AZ OLDALT
