Egy ritka anyagcsere-betegség és következménye a cisztin urolithiasis

A húgykövesség legsúlyosabb tünete a vizelési képtelenség, vagyis a húgyúti obstrukció. Megszüntetése egyértelmûen azonnali beavatkozást igényel, így a sürgõsségi betegellátás egyik fontos területe. A vizeletürítés akadályozottságának megszüntetése azonban korántsem jelenti a beteg gyógyítását, "csupán" annak tüneti kezelését. A beteg hosszú távú kezelésének - gyógyításának - alapja a húgykõképzõdését kiváltó és fenntartó kórok megállapítása és lehetõség szerint megszüntetése. A húgykövek analízise az elsõ, orientáló vizsgálat ebben a folyamatban.
Vannak azonban olyan betegségek is, amelyeket már az urolith analízisével is egyértelmûen meg lehet állapítani. Ilyen - húgykõképzõdést okozó - betegség a cisztinuria. Ebben az esetben egy olyan anyagcsere betegségrõl van szó melynek következtében cisztin-tartalmú urolithok képzõdnek a betegek húgyútjaiban.

Témák:
1, Mi a cisztinuria?
A cisztinuria a cisztin és esetenként ezzel együtt más - fõként dibázisos - AS-k transzportjának zavarával járó öröklõdõ jellegû betegség. Az önmagában tünetmentes betegség a vizeletben emelkedett cisztinkoncentrációt eredményez.

2, A betegség gyakorisága:
Milyen statisztikai adatokkal rendelkezünk a betegség elõfordulására nézve?
A kõlaborban az elmúlt 2 év alatt több mint 500 analízist végeztünk. Az eredmények értékelésével megállapítható, hogy a cisztinuria következtében kialakult cisztin urolithiasis, az összes általunk vizsgált húgyköves eset között
macskákban: 5,9% (136:8) /mind a 8 beteg sziámi, 7 kasztrált és 1 nõstény/
kutyákban: 4,7% (361:17) /5 tacskó, 4 busset, 3 rottweiler, 2 keverék, 1 beagle, 1 írterrier, 1 törpe pincser, mind kan/ -ban fordult elõ.

Jellemzi-e ez a szám a cisztinuria valódi elõfordulási gyakoriságát? Nem, ez csupán a minimum. A betegség elõfordulási gyakorisága ennél jóval nagyobb is lehet. Ennek oka, az hogy nem minden betegben képzõdnek urolithok, illetve azok nem miden esetben okoznak tüneteket (pl. nõstények). Így ezeknél a "hordozóknál" a betegség megállapítása elmaradhat.

3, A betegség patomechanizmusa.
A cisztin (2 ciszteinbõl álló dimer) szabadon filtrálódik a glomerulusban, majd aktív transzport útján a filtrálódott cisztin szinte teljes mennyisége a proximális tubulusban reabszorbeálódik. Állatokban ennek a transzportfolyamatnak a károsodása, vagyis a csökkent tubuláris reabszorpció - egyes megfigyelések szerint hypersecretio is - okoz emelkedett cisztinkoncentrációt a vizeletben. (Emberben fõként intestinalis hyperabsorptio áll a kórkép hátterében
A betegség tünetmentes. Autoszomális, recesszív öröklõdõ jellegét eddig kutyákban úfoundlandi és tacskó fajtákban figyelték meg. A cisztinuriával együtt megfigyelték más aminosavak transzport zavarát, fokozott excretióját is (Lys, Orn, Arg,)
A cisztin savas közegben - így a húsevõk vizeletében is - kevéssé oldódik, kicsapódik, és ez végül urolith képzõdéshez vezet.

4, Diagnosztika :
Hogyan lehet megállapítani a betegséget?
Az eltávolított, vagy spontán ürült urolithok vizsgálatával a betegség egyértelmûen megállapítható.
Ha súlyosak a tünetek (obstruktív urolithopathia), akkor sebészi megoldás szükséges, de ha pl. mellékleletrõl van szó (tünetmentes urolithiasis), vagy spontán ürült húgykõvel találkozunk és a betegben (Rtg vagy Uh vizsgálattal) további urolithokat találunk mit tegyünk?
Operáljunk vagy nem?
A cisztin kövek in situ oldhatók (lásd késõbb) ezért jó diagnózissal és kezeléssel mûtéttõl kímélhetjük meg a beteget.
I, urolith analízis
- általában monomineralis, ritkábban kisebb mennyiségben más kõalkotó is megfigyelhetõ
- analízis eredménye egyértelmû, cisztinköves beteg = cisztinuriás beteg, de fordítva nem! (eltérõ mértékû cisztinuria, szukákban inapparens urolithiasis)
II, vizelet vizsgálat:
-a, vizelet üledék mikroszkópos vizsgálata (jellegzetes hatszög alakú kristályok). "Házilag" is kivitelezhetõ, általában nagy (100-200x) nagyítás kell, friss vizelet, érdemes kissé savasítani (pH 5,5!) ecetsavval, rövid ideig állni hagyni, óvatos centrifugálás után nézni. Ritkán figyelhetõ meg!
-b, oldott cisztin kimutatása kémiai úton (Urocystin teszt). Gyanú esetén egyedileg elvégezhetõ vizsgálat, nem rutin.
-c, vizelet AS tartalmának mûszeres mérése (AS analizátor). Komoly mûszeres háttér, drága, nem gyakorlatias.
III, genetikai vizsgálat (Újfoundlandi fajtájú kutyáknál alkalmazható, PCR technika. Nándorfi és tsai publikálás alatt) A cisztinuria öröklõdését ennél a fajtánál sikerült bebizonyítani, és USA adatok alapján ebben a fajtában kiemelkedõ számban találtak cisztinköves betegeket. Elgondolkodtató, hogy Mo-n még nem találtunk cisztinköves Ujfoundlandit, de pl. tacskó vagy basset hound fajtához tartozó beteget annál inkább. Holott - adataink szerint - újfoundlandibólból kb. kétszer annyi van mint busset houndból.
IV, Egyéb (nem specifikus) vizsgálatok, tények melyek megerõsíthetik a diagnózist:
-Röntgen vizsgálat: a cisztinkövek általában monominaralisak (ez oldhatóságuk feltétele is). Röntgen árnyékuk ezért homogén, közepes radiodenzitású.
-Fajta diszpozíció: Kutyák esetében az újfoundlandi, basset hound, angol bulldog és tacskó fajtájú egyedekben fordul elõ gyakrabban.

5, Gyógykezelés:
A kövek in situ oldhatók. Az oldás és a kiújulás megelõzésének alapelemei:

A, A diurezis fokozása: a folyadék bevitel (víz) fokozásával a kiválasztás volumene is növekszik, a nagyobb átfolyás csökkenti a koncentrálódást, növeli az oldódást (ha a vizeletürítés lehetõsége is biztosított). Módja az eleségbe kevert +viz

B, A vizelet kémhatás lúgos tartományban tartása. A cisztin a savas kémhatású vizeletben kifejezetten rosszul oldódik, kicsapódik. pH 7.5 körül jobban oldódik. Cél a vizelet kémhatás 7-7.5 tartományban tartása DE vigyázni UTI esetén!
K-citrát (trikálium-citrikum)
Dózis kutya 50-75 mg/ttkg po.
macska 50-100 mg/ttkg po
(a vizelet kémhatás változását monitorozni kell, az adagolás egyéni beállítást igényel)

C, A cisztin oldásának gyógyszeres támogatása:
Alapja, hogy egyes SH- csoportot tartalmazó, amfoter jellegû vegyületek a cisztin dimerek cisztein komponensével a vizeletben a cisztinnél jobban oldódó komplexeket hoznak létre, így csökkentik azok képzõdésének lehetõségét és növelik a disszociációt is. Ilyen vegyületek:
-D-penicillamin (Byanodine 150mg kapsz, Biogal) elavultnak tekinthetõ, a kutyák nem tolerálják, sok mellékhatás
-2-MPG (2merkapto propionil glicin, tiopronin)
Dózis kutya: oldásra 30-60 mg/ttkg napi 2 részre elosztva
Fenntartó kezelés 20-25 mg/ttkg 2 egyenlõ részben
macska: (nincs irodalmi adat) ajánlható a kutya dózis
Készítmények: Captimer, Acadione, Thiola.
Hátránya: Magyarországon nincs forgalomban, importálni kell. Átlagos költség 1 Euro/10ttkg/nap!

D, Diéta. Feltételezés, hogy a fehérje szegény diétával bevitt kevesebb AS csökkenti a kiválasztott AS mennyiségét. Nem egyértelmû az összefüggés. Ugyanakkor hiánybetegségek kialakulásának a kockázata megnõhet. Ezért a diéta inkább vizelet lúgosító hatású legyen és szolidan fehérjeszegény. Ez kb. az oxalát diétával azonos.